Form : I-94 Arrival/Departure Record

1. Family Name : นามสกุล

2. First (Given) Name : ชื่อ

3. Birth Date : วัน เดือน ปี เกิด(คศ.)

4. Country of Citizenship : ประเทศที่เราถือสัญชาติอยู่

5. Sex (Male/Female) : เพศ

6. Passport Number : หมายเลขหนังสือเดินทาง

7. Airline Flight Number : หมายเลขเที่ยวบิน (ใช้เที่ยวบินที่บินเข้าประเทศสหรัฐ)

8. Country where you live : ประเทศที่คุณพำนัก

9. City where you boarded : ถ้าบินตรงก็ใส่ประเทศต้นทาง แต่ถ้ามี Transit ก็ใส่ประเทศที่ Transit

10. City Where Visa Was Issued: เมืองที่ออกวีซ่าให้

11. Date Issued : วันที่ออกวีซ่า

12. Address While in The United States (Number & Street) : ที่อยู่ขณะที่คุณพำนักในประเทศสหรัฐ (บ้านเลขที่และชื่อถนน)

13. City & State (ชื่อเมือง และชื่อรัฐ) เช่น Dallas, TX

ข้อ 14-17 จะกรอกคล้ายที่ได้กรอกมาแล้ว